Para los Servicios de Urgencia

Guía para la detección y respuesta al maltrato físico y abuso sexual en niños y adolescentes en los Servicios de Urgencia, Ministerio de Salud de Chile

En muchos casos de maltrato físico y abuso sexual de niños y adolescentes, el Servicio de Urgencia es el primer contacto de la víctima y su familia con un profesional de la salud. Esta situación se da en un ambiente tenso, con una alta carga emocional. Así, la información que se obtiene es contradictoria e incoherente y la situación puede ser difícil de manejar.

El niño y la familia en la que se sospecha maltrato o abuso reciben una atención clínica distinta a la habitual, deben reconocerse los síntomas, signos, naturaleza de la situación traumática que ha producido el daño. El médico debe tratar activamente de precisar el origen de las lesiones y no conformarse con explicaciones confusas o insuficientes, sin incirminar a los posibles responsables.

La primera responsabilidad es proteger al niño de nuevos maltratos, en casos muy severos alejarlo del peligro inmediato, por ejemplo hospitalizándolo. Es imprescindible que los profesionales que realizan la atención tengan algunos elementos para sospechar y, a veces, afirmar la existencia de maltrato o abuso sexual, y guiar su conducta inmediata para evitar que la situación continúe o se repita. Los servicios de urgencia deben optimizar su capacidad para detectar, registrar e implementar una respuesta eficaz frente a estos casos. El médico que atiende en un servicio de urgencia a un niño que ha sido maltratado o abusado, asume una responsabilidad médica, legal y social.

1. ¿Cuándo pensar en abuso sexual?

El abuso sexual puede presentarse con agresión, generalmente un episodio, ejercido por extraños y con figuras familiares protectoras que acompañan al niño, En estos casos, el motivo de consulta suele ser la agresión sexual y los daños producidos por ésta. Si esta situación se da en la Región Metropolitana, y el niño no presenta lesiones por las que requiera ser hospitalizado, puede ser llevado directamente al Servicio Médico Legal. En comunas rurales u otras regiones del país, el examen toma de muestras se realiza en el propio Servicio de Urgencias.

El abuso que es ejercido por familiares o personas cercanas a la familia, generalmente es reiterado y no necesariamente con violencia física. Los niños son obligados a guardar silencio por los adultos implicados, por eso es necesario tener presente esta posibilidad y buscar activamente signos o indicadores que confirmen o refuercen la sospecha.

La conjunción de varios signos hace pensar en abuso sexual, especialmente en niños pequeños: lesiones genitales, síntomas psicosomáticos, trastornos del comportamiento y conducta sexual no acorde con la edad.

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2. ¿Cómo entrevistar? ¿Cómo examinar?

Es importante registrar los siguientes datos: fecha y hora del examen, nombre del médico y de la enfermera o auxiliar presente, precisar si es primera constatación, fecha y lugar de constatación anterior, quién(es) acompañan al niño (padres, amigos, policía), relato de la agresión (tipo de agresión, día, hora, lugar, circunstancias, reacción de la víctima, comportamiento y reacción agresor(es), relación (familiar, conocido, desconocido) del agresor con la víctima, baño o ducha, cambio de ropa después de la agresión, si se ha hecho declaración a la policía, fecha y hora.

El interrogatorio se completa con los antecedentes médico-quirúrgicos y ginecológicos.

Examen físico general: Observar y anotar la ropa del niño (manchada, rota), examen completo y describir lesiones generales y en órganos genitales externos, evaluar estado psicológico actual del niño.

Se recomienda no hacer el examen de los genitales un profesional solo, de preferencia con la presencia del jefe de turno u otro profesional. Tomarse el tiempo necesario, tranquilidad, privacidad y guiándose por un protocolo escrito. Explicar al niño el procedimiento e instrumental que se usará y entregarle información sobre el examen y su resultado, considerando su edad y nivel de desarrollo.

En ambos sexos, los hallazgos más característicos son los hematomas alrededor del ano, dilatación y desgarros anales, pérdida de tonicidad del esfínter anal, con salida de gases y deposiciones. En todos los casos es necesario tomar muestras de fluidos locales y en muchos casos tomar muestras de sangre.

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3. ¿Qué hacer?

Dos situaciones de abuso sexual son atendidas en urgencias:

Abuso sexual con agresión: El niño y la familia están alterados emocionalmente, el médico debe acogerlos y tranquilizarlos, evaluar y tratar las lesiones. Debe asegurar el adecuado registro del caso, toma de muestras y redactar un certificado de lesiones que evite al niño nuevos interrogatorios y exploraciones.

Abuso sexual ejercido por familiares o personas cercanas a la familia: El niño suele sentir temor y rabia, a la vez sentimientos positivos hacia el agresor. Puede llegar a sentirse en parte responsable del abuso.

La mayoría de los niños abusados no están seguros de ser creídos por sus familiares, temen ser acusados de desleales y en muchos casos, deberán asumir las consecuencias de una denuncia, incluyendo la detención del agresor. La atención de urgencia puede ser una de las pocas oportunidades que el niño tenga para poner fin a la situación de abuso. La hospitalización podría separar a la víctima de su entorno y permitirle sentirse segura.

En caso de violación ocurrida en las útlimas 72 horas, debe realizarse:

• Prevención embarazo en adolescentes mediante contracepción post coital.
• Prevención de infecciones, antitetánica si hay heridas.

No se debe olvidar:

• Redactar un certificado médico de lesiones, lo más completo posible, que queda a disposición de la asistente social o de la autoridad que lo requiera.
• Conservar la ropa que llevaba al ser agredido, puede servir para procedimientos judiciales, en bolsa de papel o al aire.
• Precisar en el certificado el reposo necesario.
• Conservar una copia de los certificados.

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4. Medidas de protección, hospitalización, denuncia

En el caso de abuso sexual es siempre necesario proteger al niño.

La hospitalización está indicada aunque los daños físicos no sean severos. Si las lesiones físicas o psicológicas son severas (necesidad de reparación quirúrgica, embarazo de alto riesgo, infecciones, impacto emocional incontrolable) y/o cuando existe riesgo inmediato de que el niño continúe siendo abusado porque vive con el abusador. La indicación de hospitalización debe consignar claramente el abuso y éste debe ser informado a la brevedad a la asistente social o equipo de salud mental, el que puede hacerse cargo de hacer la denuncia con mayor información.

La denuncia debe realizarse en forma inmediata, en el mismo servicio de urgencia, cuando la familia rechaza la hospitalización, con el propósito de retener al niño en el hospital, para lo que es necesario un carabinero o destacado en el establecimiento para retener la denuncia.

La denuncia puede ser postergada y reservada a un equipo profesional con mayores competencias en salud mental, en situaciones de abuso intrafamiliar crónico en que el niño solicita que no se revele el abuso o se siente incapaz de enfrentar la situación. En estos casos, debe asegurarse la consulta a un equipo de salud mental o asistente social, informando que la denuncia está pendiente hasta que se reciba información del equipo o asistente social de que el niño está efectivamente siendo atendido.

El registro de atención del servicio de urgencia debe incluir el maltrato físico y el abuso sexual, como diagnósitoc concluyente o como sospecha. Cualquiera sea la naturaleza del caso y aunque el niño no quede hospitalizado, se llena la ficha de registro, disponiéndose de la información necesaria para evluar y adecuar las acciones.

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Aspectos de la denuncia del maltrato infantil y violencia intrafamiliar

1. Se podrá realizar la denuncia en forma oral o escrita.

2. La podrá realizar la afectada/o, sus ascendientes, descendientes, guardadores, tutores o cualquier otra persona que tenga conocimiento directo de los hechos; vecinos, profesionales de salud, docentes, otros.

3. Recibirán la denuncia en forma obligatoria los funcionarios de carabineros e investigaciones o los tribunales directamente.

4. La denuncia debe contener:

• Una narración circunstanciada de los hechos en que se funda los motivos por los cuales estos afectan la salud física o psíquica del afectado.
• Nombre e individualización del autor o autores en caso de ser conocido.
• No se debe emitir calificaciones genéricas de lesiones.

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